:اولا ما هو ضغط الدم؟
-هوالضغط الذى يبذله الدم على جدار الأوعية الدموية سواء كانت شرايين أو أوردة أوشعيرات دموية.
-تنقسم الأوعية الدموية إلى ثلاثة أنواع رئيسية:
أوردة Veins:
وهى الأوعية الدموية المسؤولة عن نقل الدم وتجميعه من كافة أنحاء الجسم لتٌصب فى القلب مباشرة الى الاذين الايمن RIGHT ATRIUM حيث تتجمع الشبكة الوريدية من نصف الجسمالعلوى لتعطى الوريد الاجوف العلوى SUPERIOR VENA CAVA ومن نصف الجسم السفلى لتعطى INFERIOR VENA CAVA.وتحمل الاوردة ثانى اكسيد الكربون CARBON DIOXIDE كلها عداالاوردة الرئوية .PULMONARY VEINS.
ولا تتميز الاوردة بنفس مرونة الشرايين.
والان بعد ان عرفنا انواع الاوعية الدموية الموجودة فى جسم الانسان.علينا ان نعرف ان القلب يقوم بالانقباض Systol والانبساط Diastol..ولك ان تتخيل انه اثناء انقباض القلب فأنه يولد ضغطا على الشريان الاورطىوايضا اثناء الانبساط يولد ضغطا على الشريان ولكن طبعا اقل من ضغط الانقباض.وجدالعلماء ان ضغط دم الانسان الشريانى Arterial Blood Pressure هو النسبة ما بينالضغط الانقباضى Systolic Pressure الى الضغط الانبساطى Diastolic Pressure..وحددتتلك النسبة فى الانسان الطبيعى من 110/70 الى 120/80 والوحدة المستخدمة فى القياسهلى ملم زئبقى..سبحان الله..قوة انقباض القلب ترفع الزئبق وهو من اثقل المعادن مترو20 سم..لا نقول الا سبحان الله رب العالمين...
-تخيلوا معى اخوتى فى الله..ان الشريان قد تحول الى اسطوانة مجوفة من الزجاج خاليه تماما من اى نوع من انواع المرونة..وقامالقلب بالانبساط بتلك القوة المهولة التى ذكرناها سلفا...ماذا تتوقعون ان يحدث؟سوف تنكسر الزجاجة لأنها ببساطة لن تحتمل ذلك الضغط الرهيب الواقع عليها..لكن اذا كانت هذة الاسطوانة من المطاط..وقام القلب بالانبساط..فما الذى سيحدث؟سوف تتمددالاسطوانة لكى تستطيع استيعاب هذا الضغط ولن يحدث لها أى شىء...كذلك هى الشرايينالتى حباها الله سبحانه وتعالى بالمرونة الفائقة التى تمكنها من التمدد اثناءانقباض القلب والانكماش الجزئى فى حالة الانبساط..
بالطبع هناك العديد من العوامل..ومن اهمها:
كلما زاد معدل ضربات القلب..كلما زاد ضغط الدم..وتظهر هذة الحالة فى الرياضيين والعدائين..وكذلك اثناء الممارسة الجنسية والخوف الشديد.
اى عودة الدم الوريدى الى القلب مرة اخرى...كلما زاد هذا المعدل,كلمازادت ضربات القلب..وبالتالى يزيد ضغط الدم الشريانى
أى مقاومة الشعيرات الدموية لمرور الدم فيها..كلما زادت المقاومة..كلما زاد ضغط الدم.
وهذه هى العامل الرئيسى فى ارتفاع وانخفاض ضغط الدم..
أهم عامل لمرونة الشرايين الا وهو الخوف الشديد...فى تلك الحالة تقوم الغدة الكظرية بأفراز هرمون الادرينالين ADRENALINE الذى يقوم بتحفيزالاوعية الدموية لتقوم بالانقباض..وهنا يرتفع ضغط الدم..كيف هذا؟ لتفسير تلك الظاهرة يجب ان نعرف الاتى:
- ماهو الضغط عند نقطه؟
*الضغط عند نقطه هى القوة المؤثرة عموديا على وحدة المساحات المحيطة بتلكالنقطة.
يرمز للضغط بالرمز P..ويرمز للقوة F ويرمز للمساحة بالرمز A
اذن
P = ---
A
من خلال تلك العلاقة نجد ان الضغط
-فى حالة انقباض الوعاء الدموى:
تقل مساحة مقطعه..وبالتالى يزيد ضغط الدم.واذا زاد الانقباض ندخل فى الحالة المرضية هى ارتفاع ضغط الدم HYPERTENSION
-فى حالة انبساط الوعاء الدموى:
تزيد مساحة مقطعه..وبالتالى يقل ضغط الدم.واذا زاد الانبساط ندخل فى الحالة المرضية التىسنتكلم ايضا عنها لاحقا الا وهى انخفاض ضغط الدم
لزوجة الدم BLOOD VISCOSITY:
كلما زادت لزوجة الدم..كلما قلسريانه..وبالتالى يقل ضغط الدم..وتتجلى هذة الحالة تجليا واضحا فى حالة مرضىالسكر..حيث يحمل الدم بمستوى عالى من السكر...فتزيد لزوجته..وبالتالى يقل ضغطالدم..ويؤثر ذلك بالسلب على القلب مما قد يصيبه بالاعتلال..ولذلك نقول احذر منالثلاثى المدمر:السكر والضغط والقلب.وقانا الله واياكم شرالامراض.
ارتفاع ضغط الدم أوما يعرف بأسم HyperTension
ما هو ارتفاع ضغط الدم المزمن؟ وما هىأسبابه؟
-هى حالة مرضية تؤدى الى بقاء ضغط الدمفى المعدل المرتفع بشكل مزمن.
-أسباب ارتفاع ضغط الدم المزمن:
تناول الملح بأفراط:
حيث انالتركيب الكيميائى للملح هو NaCl. والعنصر الذى يهمنى هو الصوديوم..وهو يمثل حوالى 70% من الاسباب الرئيسية للاصابة بأرتفاع ضغط الدم المزمن..لان الصوديوم فى حد ذاتهيزيد من ارتفاع ضغط الاملاح OSMOTIC PRESSURE وزيادة السوائل الخارجية EXTRACELLULAR FLUID مما يؤدى الى الارتفاع المزمن لضغط الدم.
-يؤدى الارتفاع المزمن لضغط الدم اذالم يعالج الى الاتى:
-يوجد فى الحقيقة نوعان..اولى وثانوى
وهو يمثل حوالى 95% من الحالات ويكون ناتجا عن كل الاسباب التىذكرناها سلفا عدا اضطرابات الكلية.
وهو يمثل فقط 5% من الحالات ويكون ناتجا عن اضطرابات فى الكلى او فىالغدد او نتيجة الحمل وتناول الادوية التى تؤدى لأرتفاع ضغط الدم.او نتيجة الانيمياوبعض امراض الدم كالحمى مثلا.او نتيجة الاورام السرطانية.
-يقوم الطبيب بقياس ضغط الدم.وايضا بفحص العين حيث تظهر شعيرات دمويةرفيعة باللون الاحمر..وهى سيد اثبات وجود هذا المرض.
-يقوم الطبيب بسؤال المريضعما اذا كان هناك تاريخ وراثى للأصابة بهذا المرض..
-يقوم الطبيب بعمل التحاليل الاتية:
مستوى الكوليسترول فى الدم CHOLESTEROL وهو من اخطر انواعالدهون الثلاثية TRIGLECRIDES التى تؤدى لتصلب الشرايين اذا زادت عن معدلهاالطبيعى.
-الادوية المستخدمة فى علاج ارتفاع ضغط الدم المزمن كثيرة جداوتنتمى الى عائلات كثيرة ولكن سأحاول ان اقول اشهرها:
CONCOR 5 AND 10
DIOVAN
NORVASC
MONOPRIL
-وطبعا لابد من تغيير اسلوب الحياة والابتعاد عن الملح والفلفلنهائيا.وكذلك الامتناع عن تناول الاكلات التى تحتوى على نسبة عالية من الدهونوممارسة الرياضة...الخ..من أجل صحة افضل.
-وأحب ان اقول ان مرض ارتفاع ضغط الدمالمزمن مرض سهل ويمكن علاجه ولكن لا يمكن اهماله.
من الأخطار المحدقة بالإنسان في عصرنا الحالي، هو إرتفاع ضغط الدم، فحسب تقارير منظمات صحة المانية ودولية، فإن كل واحد من خمسة في الدول الصناعية وكل واحد من سبعة في الدول النامية يعاني من المرض.
وهذا دليل على مدى تأثير حركة الحياة ونمطها على وضع الانسان صحيًا، ويصف الاطباء اليوم مرض ارتفاع ضغط الدم بالقنبلة الموقتة، لأن نسبة كبيرة من المرضى لا يعرفون مصابهم او يدركون المخاطر التي تهدد حياتهم نتيجة ذلك، كالسكتة القلبية (داء النقطة) أو إنسداد أوعية القلب، وتعطيل وظيفة الكلى. ويزيد الوضع تأزمًا إهمال المريض لنفسه وعدم مبادرته التقييد بالاجراءات اللازمة مثل تناول ما يصفه الطبيب من ادوية بشكل منتظم لمعالجة إرتفاع ضغط الدم مع المحافظة على نظام اكل معين، فاللذين يلتزمون بالنصائح الطبية يظلون ضمن المنطقة الخضراء .
ومن اهم ما يجب ان يقوم به الانسان بعد بلوغه سن 18 من العمر معرفة قياس الضغطين الاعلى والاسفل لديه، فهما مؤشران لمعرفة اذا ما كانت الدورة الدموية سليمة وطبيعية، او إن هناك ضغطًا مرتفعًا على الاوعية الدموية .
وكان يقوم بهذه الخطوة طبيب البيت او الصيدلي بالاستعانة، لكن التطور الصناعي اتاح الان للشخص نفسه قياس ضغطه بوساطة جهاز بسيط الاستعمال، لكن يجب الالتزام بتعليمات استخدامه، والا تكون النتائج غير دقيقة، وهذا ما يجب ان يتفاداه المريض تمامًا.
والحد الاعلى للضغط الدموي يجب ان لا يتعدى 90/140 mmhg على الرغم من أن منظمة الصحة العالمية خفضت النسبة الى85/130mmhg واعتبرتها مقياسًا لكل الاعمار وبهذا ادحضت القول السابق إن ارتفاع الضغط لدى كبار السن فوق 90/140 حالة عادية.
وفي هذا الخصوص قال البروفسور فولفرام ديليوس رئيس الاطباء في قسم الامراض القلبية بمستشفى ميونيخ- بوغينهاوزن ، إن الاصابة بارتفاع ضغط الدم لا يسبب ألمًا مثل وجع الراس خاصة اذا ما كان في المراحل الاولى ولكن من الخطأ عدم الحديث عما يسببه لاحقا من اوجاع مثل ألم الرأس في منطقة الجبين والدوخة وصعوبة التنفس، وهذه ايضًا مؤشرات على تضرر الاعضاء مثل تكثف عضلات القلب او تضيق في الشرايين الخلفية للقلب.
ولم ينف هذا الطبيب بأن العقاقير لمعالجة ارتفاع ضغط الدم كانت قبل سنوات سيئة بعض الشيء ولها انعكاسات غير مرضية على المريض مثل احمرار الوجه والضعف الجنسي، لكن صناعة الادوية حاليًا تفادت هذه الاضرار بإنتاج عقاقير ذات مركبات يمكن القول إنها عديمة التأثيرات الجانبية.
ما هو ضغط الدم؟
يشير مقياس ضغط الدم إلى مقدار الضغط الذي يبذله الدم على جدران الشرايين التي تقوم بنقله إلى سائر الجسم. وتتكون قراءة ضغط الدم من الضغط الانقباضي(ضغط الدم حين انقباض عضلة القلب) وهي القراءة العلوية والضغط الإنبساطي(ضغط الدم حين ارتخاء عضلة القلب)وهي القراءة السفلية.
إن ضغط الدم متغير وهو يتغير وقتيا مع: الإنفعال،النوم،الأكل،وقت القياس خلال اليوم، المجهود الجسماني، كمية الملح في الطعام أو تعاطي بعض الأدوية.
ماهو ضغط الدم المرتفع؟
في بعض الحالات، لايستطيع الدم أن يمر بسهولة من خلال الشرايين نتيجة ضيقها وإصابتها بالتصلب، وفي هذه الحالات سيرتفع الضغط حتى يضمن إستمرارية مرور الدم من خلال هذه الشرايين المصابة. هذا هو مايسمى بمرض "ضغط الدم المرتفع".
- حقائق علمية عن مرض"ضغط الدم المرتفع"
ماذا يحدث إذا ترك ضغط الدم المرتفع بدون علاج؟
إن إرتفاع ضغط الدم يقوم بإتلاف شرايينك دون إدراكك أو شعورك بهذا. وكلما طالت مدة إرتفاع ضغط الدم، كلما زادت نسبة إصابة الشرايين بهذا التلف وتسبب هذا في إتلاف القلب والكلى والمخ والأوعية الدموية وكلها مضاعفات خطيرة للغاية. والجدير بالذكر أن الشخص الذي يعاني من ضغط الدم المرتفع يكون أكثر عرضة للإصابة بالأزمات القلبية خمسة ضعاف الشخص الطبيعي.
لماذا نعالج ارتفاع ضغط الدم؟
علاج ضغط الدم المرتفع يقلل الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 35%-40% ويقلل التعرض للأزمات القلبية بنسبة 20%-25%، ويقلل حدوث هبوط القلب بنسبة تتجاوز 50% بالإضافة إلى تقليل حدوث الفشل الكلوي بمايقارب 30%.
تعديل أسلوب الحياة وعلاج إرتفاع ضغط الدم:
إن تعديل أسلوب الحياة بمعنى:
هي جزء هام في علاج ضغط الدم المرتفع، وقد تؤدي في بعض الأحيان إلى الإقلال من جرعات الدواء التي يحتاجها المريض لضبط ضغط الدم.
نصائح وارشادات يجب على المريض اتباعها:
التدخين:
إذا كنت مدخناً فيجب أن تقلع فوراً عن التدخين حيث أن التدخين مرتبط إرتباطاً مباشراً بحدوث أزمات القلب والصدمات الدماغية ويضر بالرئتين.
زيادة الوزن:
السمنة تساعد على ارتفاع ضغط الدم كما أنها تجعل القلب يعمل بصورة أشد وأيضاً تساعد على ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم بالإضافة إلى حدوث مرض السكر.
الدواء:
- إن أغلب المرضى المصابون بضغط الدم المرتفع يكونون في حاجة لأخذ دواء بصفة مستمرة.
- يجب عليك الإستمرار في أخذ الدواء الخاص بعلاج ضغط الدم المرتفع حتى وإن كنت تشعر أنك معافى وحتى لوكان ضغط دمك طبيعياً.
- لتتوقف عن أخذ حبوب علاج ضغط الدم المرتفع أو تغير من طريقة العلاج أو تأخذ دواء آخر بدون إستشارة طبيبك، كما يجب ملاحظة أن الأدوية التي تستعمل في علاج الروماتيزم وآلام المفاصل وآلام العضلات والبرد والكحة والربو الشعبي يمكن أن تحتوي على كيماويات ترفع ضغط الدم.
- من المهم أن تحتفظ بقائمة تضم جميع الأدوية الموصوفة لك مع جرعاتها المحددة.
دور العائلة:
- يجب أن تعرف عائلتك إنك تعاني من ضغط الدم المرتفع وذلك لأن هذا المرض قد يصاب به فرد آخر من العائلة نتيجة للعوامل الوراثية ولذلك يجب على كل فرد في العائلة بلغ من العمر سن عشرين أو أكثر، أن يقوم بمتابعة ضغط الدم.
- سوف تساعدك العائلة على اتباع تعليمات طبيبك المعالج.
- سوف يذكرك أفراد العائلة بمواعيد الدواء.
- سوف يستفيدأفراد العائلة إذا اتبعوا النظام الغذائي الموصوف لك.
الإسترخاء والراحة النفسية من العوامل الهامة جدا في علاج ضغط الدم المرتفع:
- أكثر من ذكر الله وقراءة القرآن الكريم.
- مارس أي هواية ممتعة لمدة20-30 دقيقة يومياً لأن هذا يساعد على تقليل التوتر الذهني والنفسي.
حمية ارتفاع ضغط الدم:
- السعرات الحرارية:
اذا كان المريض يعاني من زيادة الوزن فعليه أن يحدد كميات السعرات الحرارية في طعامه.
- الدهون:
ينصح بتقليل الدهون بما أن لها تأثيرا مضرا على المصابين بارتفاع ضغط الدم والذي يؤدي إلى تصلب الشرايين. ومن الافضل تجنب الاغذية المرتفعة في نسبة الدهون الحيوانية او الزيوت المهدرجة والتي تحتوي على احماض دهنية مشبعة. يجب ان يقلل المريض من الاغذية المرتفعة في نسبة الكوليسترول. يستطيع المريض تناول كميات قليلة جدا من الزيوت النباتية مثل زيت الذرة وزيت اليزتون وزيت دوار الشمي.
- الملح:
تجنب الملح..أملاح الصوديوم توجد في الكثير من الاطعمة المعالجة، لذلك يجب عليك قراءة المعلومات الغذائية جيدا والموجودة على الاطعمة المعلبة.
وعليك أن لاتستهلك أكثر من 2.4 جم من أملاح الصوديوم يومياً(أقل من ملعقة صغيرة).
- الحبوب الكاملة من الخبز والباستا(المعكرونة):
هذه الاطعمة تزيد من كمية الالياف المطلوبة للجسم.
- منتجات الحليب:
لقد أظهرت الدراسات ان الاطعمة الغنية بالكالسيوم تساعد على تخفيض ضغط الدم. لزيادة معدل الكالسيوم في الجسم تناول الحليب واللبن الزبادي والاجبان.تأكد من أنك تتناول ثلاث إلى اربع حصص على الأقل في اليوم للبالغين. ولاتنسى أن يكون ماتتناوله قليل أو منزوع الدسم وأن يكون غنيا بالكالسيوم. أما الأدوية المحتوبة على كالسيوم فقد اتضح انها لاتعطي الكالسيوم الكافي بنفس المعدل إذا تم تناوله عن طريق الغذاء مباشرة.
- الفواكه الطازجة والخضروات:
تناول الفواكه والخضروات الغنية بالبوتاسيوم والمغنيزيوم والكالسيوم لانها تساعد على منع ارتفاع ضغط الدم.
* الاغذية الغنية بالبوتاسيوم:
البطاطا،المشمش،الموز،الباذنجان،الاوراق الخضراء،البازلاء،الفلفل،الكمثرى،الطماطم، البطيخ.
*الاغذية الغنية بالمغنيزيوم:
الأوراق الخضراء مثل الفاصوليا الخضراء.
الاغذية الغنية بالكالسيوم:
الحليب، اللبن الزبادي والاجبان،البروكولي والسبانخ.
- المرضى المصابين بقصور مزمن بالكلى عليهم أن يتجنبوا تناول كميات كبيرة من الاطعمة الغنية بالبوتاسيوم.
نقاط يجب تذكرها عندما تبدأ الحمية الخاصة لارتفاع ضغط الدم:
ضغط الدم والتمارين الرياضية:
اثبتت العديد من الدراسات ان ممارسة التمارين الرياضية يمكن أن تؤدي إلى خفض ارتفاع ضغط الدم. ولقد قام الباحثون في جامعة تولين في الولايات المتحدة الامريكية بدراسه 45 بحث في هذا الموضوع والمشتمل على عينة مكونة من 2400 شخص قاموا بأداء برنامج رياضي لمدة أسبوعين شاملا السباحة والجري واستخدام الدراجة.
وتوصل البحث إلى نتيجة أن ممارسة الرياضة سوف تؤدي إلى انخفاض ضغط الدم في الاصحاء والمرضى بغض النظر عن اي عوامل اخرى.
القاعدة الذهبية في أداء التمارين:
- الاشخاص الذين يعانون من مشاكل في الجهاز التنفسي او القلب يجب عليهم استشارة الطبيب قبل البدء في التمارين.
- ابدأ بالمشي الخفيف ثم قم بالزيادة تدريجياً وسوف تحس بالتحسن خلال 8-12 أسبوعا.
- اذا كنت تقوم بالتمرين لأول مرة فعليك باتباع الآتي:
* الأسبوع الأول والثاني: ابدأ بالمشي الخفيف لمدة 5-10 دقائق مرتين أو ثلاث في الأسبوع.
* الأسبوع الثالث والرابع: ابدأ بالمشي 10-15 دقيقة مرتين أو ثلاث في الأسبوع.
* الأسبوع الخامس والسادس: ابدأ بالمشي 15-20 دقيقة مرتين أو ثلاث في الأسبوع.
ان المشي طريقة سهلة لجعلك في أفضل صحة، المشي السريع يخفض نسبة خطر الاصابة بأمراض القلب ومرض السكري النوع الثاني في السيدات فبالاضافة لتقوية كامل جسمك فإن المشي يساعدك فعلاً على الوقاية من الامراض، عند المشي اترك فرصة للأيدي كي تتحرك.
نصائح لرياضة آمنة:
زيادة التمرين الرياضي له فائدة كبيرة ولكنه يعرضك لخطر الاصابة في نفس الوقت، ولكي تتجنب خطر الاصابة هذه بعض اللمحات للوقاية منها:
كيف تتفادى الاجهاد الزائد عن الحد:
كيف يمكن للرياضة أن تغير احتياجاتك للسعرات الحرارية:
بقدر ما أنت نشيط سوف تحرق سعرات حرارية أكثر مما يساعد في انقاص الوزن والتمارين تحفزعلى خسارة الدهون وبناء العضلات وهذا بالتالي يزيد من معدل حرق المواد الغذائية حتى بعد انتهاء التمرين.
كمية الطاقة التي تحتاجها لأي نشاط سواء تقليب التربة لزراعتها او العاب الكمبيوتر تعتمد على بنية العضلات وزنك وطبيعة النشاط الذي تمارسه.
كيف تحسب السعرات الحرارية التي تحرقها بالمشي:
مشي متوسط: السعرات الحرارية التي تحرقها= 0.029*الوزن*الوقت
مشي سريع: السعرات الحرارية التي تحرقها= 0.048*الوزن*الوقت
تمارين نوصيك بها:
رياضة الجهاز التنفسي والدوري الدموي(الرياضة الهوائية) ومن ضمنها المشي، الركض،القفز بالحبل،ركوب الدراجة(الثابتة والعادية)، تمارين اللياقة المبتدأة أو المتقدمة،السباحة.
في كل حصة رياضية يجب عليك الابتداء بعمل الإحماء ثم مرحلة التكيف وأخيراً مرحلة التبريد.
- مرحلة الاحماء:
أفضل طريقة هي البداية بمستوى خفيف من تمارين الاطالة للعضلات والجسم ثم التدرج بمستويات أعلى.
- مرحلة التكيف:
تبدأ هذه المرحلة بعد الاحماء ، عند هذه المرحلة يستفيد الجسم من التمارين وتحرق السعرات الحرارية،تأكد من مراقبة حدة النشاط على معدل ضربات القلب والتنفس حتى لاتتجاوز عن الحد المطلوب.
- مرحلة التبريد:
وهي تسمح لجسمك أن يستعيد وضعه السابق ماقبل التمرين بالتدريج، مرحلة التبريد لاتعني أن تجلس وتستريح مباشرة، لأن هذا قد يسبب دوار أو خفقان القلب بقوة وبسرعة.
تحذيرات مهمة:
توقف عن التمارين وأرتح اذاظهر لديك أحد الأعراض التالية:
- ألم شديد أو تورم في المفاصل.
- ألم في الصدر، ضعف في الجسم أو دوخة.
- زيادة غريبة في الوزن أو تورم في القدمين.
استشر الطبيب إذا لم تذهب هذه الأعراض بسرعة أو تكررت بإستمرار.
عزيزي القاريء تذكر:
- أنك تلعب دوراً هاماً في الحفاظ على قلبك.
- إن ضغط الدم المرتفع يعتبر مشكلة فقط إذا ترك بدون علاج فلاتنزعج من إصابتك بهذا المرض فهو يمكن علاجه وهو لايعوقك أو يؤثر في طبيعة حياتك اليومية أو نوع العمل الذي تؤديه.
- يجب أن يصبح العلاج جزء من روتين يومك.
- حتى إذا كنت تشعر أنك معافى، يجب عليك:
1- مراجعة طبيبك بصفة دورية، إتباع تعليمات طبيبك المعالج وأخذ الدواء الموصوف لك حسب إرشادات طبيبك المعالج.
2- الإلتزام بالنظام الغذائي وبرنامج التمرينات الرياضية الموصوفين لك.
3- الإقلاع عن التدخين.
الثلاثاء مارس 02, 2010 11:44 am
